CUIDADOS
PALIATIVOS: UN SÍNTOMA DE
'Cuidados paliativos', en el contexto de la
práctica de la medicina de mercado, devino en nombre propio de una
seudoespecialidad, puerto de llegada al límite del manejo normativizado en la
clínica con pacientes insanables, en muchos casos con escasa expectativa de
vida o que por alguna razón, no siempre clara, el médico tratante quiere dejar
de serlo, sin reconocer sus propios límites.
La complejidad del tema ha sido planteada por
diversos autores que relevan la problemática del área de Cuidados Paliativos,
discriminándola en el contexto del modelo de Medicina Asistencial que
conocemos:
"Este modelo de
atención sanitaria está basado fundamentalmente en la curación. Gracias a él
hemos avanzado en Medicina, en estos treinta últimos años, más que en toda la
historia. Ello ha conducido de una manera sutil a relegar la muerte y el
proceso de morir de los objetivos docentes. Este fenómeno no es casual ni está
solamente en el espíritu de la formación médico-sanitaria. La sociedad
occidental desarrollada y rica en tantos aspectos, está inmersa en una cultura
donde impera el éxito, el brillo social, el poseer más, la comodidad y la
erradicación del esfuerzo, del dolor y del sufrimiento, el alejamiento de las
limitaciones, etc. [...] Resulta paradójico que esta sociedad, donde se han
superado tantos tabúes, haya acabado haciendo de la muerte el principal tabú.
[...] El hombre tiene miedo a acercarse a todo lo que tenga relación con la
muerte y como no puede vencerla, tiende a ignorarla o a ocultarla En este
sentido, la muerte se vive como un fracaso que genera angustia".
La formación médica-académica actual, está afincada
sobre el conocimiento del sustrato orgánico del hombre. Evidentemente la
acumulación de saber científico sobre la biología humana no necesita tener en
cuenta la singularidad de cada sujeto para esclarecer el funcionamiento
celular, ni las bases físico-químicas de los procesos orgánicos. Éste es un
campo del saber donde el Sujeto queda afuera, por definición.
El plano
subjetivo, aquel que según el ángulo en que se aborde se denomina
"alma", "espíritu", "psiquismo",
"personalidad", "ser", alude a una configuración singular,
única. La subjetividad se construye a lo largo de la historia personal, en el
contexto de otras subjetividades que lo afectan, en primer lugar la familia de
origen, también el entorno social y cultural, las condiciones de vida y los
discursos que lo atraviesan aun desde antes de nacer, en las expectativas,
deseos, ideales y creencias de los padres y de la comunidad donde se
desarrolla. El sujeto será un resultado de las prácticas instituidas sobre sus
conductas, sus dichos y su cuerpo, según las categorías de pensamiento que
posibilita o no la estructura gramatical de la lengua así llamada
"materna", dado su poder de generar subjetividad.
La definición dada por el Subcomité de Cuidados
Paliativos del Programa Europeo contra el Cáncer (junio 1992), sitúa por
alusión, el pivote que fuerza a
Sin embargo, en el acto médico se conjugan los dos
planos, el orgánico y el subjetivo. La obviedad de portar un cuerpo, con sus
complicaciones orgánicas, susceptible de ser encuadrado por el saber
científico, no anula el otro plano, el subjetivo: desde donde el paciente
demanda con sus creencias, su sufrimiento, sus esperanzas, su singular manera
de vivir la enfermedad, negarla, usarla, padecerla y hasta gozarla.
En determinadas y muy circunscriptas dolencias
orgánicas, el plano de la subjetividad puede pasar a un último plano, sin hacer
sentir sus efectos al profesional que lo trata. En Cuidados Paliativos, siempre
es el primero:
"[...] su objetivo
primario no es prolongar la supervivencia, sino conseguir la más alta calidad
de vida presente para el paciente y su familia. Deben cubrir las necesidades
físicas, psicológicas, sociales y espirituales. Si es necesario el apoyo, debe
extenderse al proceso del duelo".
Más allá de los eslóganes: "confort", "consentimiento asistido",
“calidad de vida”, "asistencia integral",
"contención"... ¿Cómo se hace
jugar la variable subjetiva en las decisiones?, ¿Qué espacio se ofrece a la
escucha singular del paciente?, ¿Con qué capacitación se cuenta? ¿Con qué marco
interpretativo se aborda la asistencia, cuando
Las respuestas a estas preguntas dependen de la
posición personal del médico respecto de aspectos de su formación que no están
directamente involucrados en el saber científico ni en la capacitación técnica
o el entrenamiento clínico.
Bajo la alfombra... o dentro de un placard
Acordando con la posición del Dr. David Morris, en
su magnífica obra
"Este cuerpo que la medicina tanto procura
mantener saludable, más tarde o más temprano cae irremisiblemente en la
derrota. [...] Las opciones trágicas y los sucesos trágicos son, por
definición, insalubres. Pero la tragedia nos puede mostrar que nuestra cultura
podría ser mucho más saludable si no diéramos la espalda al sufrimiento, si
cesáramos de tratar de cancelar el dolor y de prolongar la vida a cualquier
costo, si dejáramos de tratar de prohibir o de apartar de la vista todo lo que
nos atemoriza con la premonición de nuestra propia muerte".
Descartes con su cogito: "pienso, luego
existo", ubica al 'ser' del Hombre en el pensamiento y fuera del cuerpo,
al que define como res extensa,
'materia' puramente espacial, tangible y localizable. Inaugura así, un nuevo
modo de concebir la corporeidad, sustituyendo al cuerpo del humano por una
máquina sin alma: el organismo.
La ciencia y la tecnología han avanzado
geométricamente en el conocimiento de la máquina y la provisión de repuestos y
aditivos para maximizar su rendimiento, chequear sus desarreglos y componer
piezas y circuitos. Pero, lo rechazado retorna delatando el fracaso de tal disección
y sustitución: el cuerpo humano no es
reemplazable y desechable como una máquina fuera de servicio y siempre es
problemática su salida de circulación.
El sujeto humano aparece ante el médico en toda su
dimensión, como el portador de ese cuerpo que amenaza convertirse en resto, y
deja al descubierto el conflicto entre una verdad confinada: también soy donde no pienso y lo que resiste a
su reconocimiento y hace síntoma.
Que la atención médica al paciente con riesgo de
morir se sintomatice, alude a esta instancia conflictiva en el hacer
profesional, en que fracasa la defensa del médico a la irrupción de los
aspectos subjetivos propios y del paciente, y aparecen las dudas, las
confusiones, las culpas, el deseo de sustraerse del conflicto demarcando territorios,
para huir de la angustia:
- 'Finalmente,
¿este paciente a qué Servicio corresponde?'
-
'¿No
sería mejor derivarlo?'
-
'A
este paciente no lo soporto más, es muy demandante'
-
'No
respetan mis indicaciones ni ella ni su familia. ¡Que se consigan otro médico!'
"Cuidados Paliativos" tiende a surgir
actualmente como una nueva 'solución' para estabilizar el síntoma de esta
medicina, derivando la responsabilidad ética de hacerse cargo, clausurando
todos los enigmas que nos plantean los límites, el sujeto, la ética, la muerte.
Tal coartada sortea la posibilidad de plantear la posición de la medicina y del
médico frente a lo imposible, lo contingente, lo necesario, lo posible, sin
obturarlo con nuevas panaceas o rodeos más o menos discretos
Lo que no se resuelve, se reproduce
sintomáticamente en otro lugar. Esta posición dio lugar a dos desplazamientos
de las cuestiones problemáticas que rozan la muerte en la práctica médica:
1. Hacia
2. Hacia
Cuidados Paliativos y los Hospices.
El retaceo de la primera opción, en base de los
altísimos costos que demanda la atención especializada y la sofisticación
tecnológica, sumada a la limitada capacidad
de camas y de instituciones con posibilidad de instalar y mantener las
UTI con este nivel de exigencia del mercado de consumo de servicios médicos,
hace que las Unidades de Cuidados Paliativos aparezcan como opción favorita
para desalentar intervenciones, resignar aspiraciones y acortar expectativas de
sobrevida, con la menor resistencia posible y el más reducido costo, obviamente
para el pagador.
De la sobreprestación y el 'encarnizamiento
terapéutico', como vicios del sistema, se ha pasado a la subprestación y el
'encariñamiento terapéutico', sin solución de continuidad.
Cambiar de
lugar el síntoma no es más que "llenar con vino nuevo el viejo odre",
el tema sigue sin ser planteado en todas sus implicancias.
La medicina presupone ciertos valores como la
conservación de la vida y el alivio de los sufrimientos. Pero no aclara hasta
cuándo ni a qué costo, ni de quién; no encontramos en el corpus de sus
conocimientos ninguna enseñanza que no sea puramente retórica, sobre el
sufrimiento humano.
"[...] no podemos prescindir de ninguna de las
cuatro formas observación: el sustrato anatómico, la función fisiológica, la
estructura psíquica y la fuerza espiritual".
Para los dos primeros aspectos, el médico se basa
en la ciencia, se acerca al organismo munido de una teoría, métodos de
intervención y resultados más o menos estandarizados y previsibles. Acerca de
la estructura psíquica y la aquí denominada "fuerza espiritual", el
médico se encuentra con una frontera y sin pasaporte, a la vez compelido "moralmente"
a intervenir: ultimamente terceriza hacia personal médicamente poco adiestrado,
y con escasa intención de cuestionamiento
a cerca de las decisiones, abstenciones y derivaciones.
"
¿Con qué
parámetros medir la dignidad, el confort, la serenidad, el alivio y el
consuelo? Lo relevante en Medicina
Paliativa parece ser las intervenciones dirigidas a los aspectos que definen su
pertinencia según cómo afectan la subjetividad del paciente.
"El ejercicio práctico de
Si bien, cuando los tratados de Medicina se
refieren al paciente, lo definen como un 'ser humano total', englobando ambos
aspectos en un ideal de integridad indivisible, es real y pertinente considerar
que estos los planos biológicos y de la subjetividad se diferencian y se nutren
de saberes referenciales altamente discriminados.
Cuando los parámetros "objetivos" son
insuficientes, inseguros, incompletos, inexactos; cuando las alternativas
indecidibles, los beneficios indemostrables; cuando la lógica de un pensamiento
correcto es impracticable, la medicina cae en las falacias de asumir en las
premisas de su razonamiento lo que ha de ser demostrado, ya que parte de
hipótesis improbables: "si la
esperanza de vida no es superior a dos meses, el enfermo es terminal"... y
viceversa.
Medir la esperanza siempre ha resultado equívoco,
se sabe que es más larga cuando menos se tiene en qué fundarla.
Cuando la ciencia tropieza con aquello imposible de
saber, se encuentra de bruces con efectos que nosotros, los psicoanalistas
adjudicamos al Sujeto, en el límite preciso entre lo calculable y el azar.
El médico puede barrer los efectos del sujeto o la
subjetividad bajo la alfombra elegante de otro "equipo" o
"servicio" o encerrarlo en el placard de la internación domiciliaria
o el más reciclado "hospice". Son modalidades que no requerirán la
asistencia del médico derivador, el oncólogo en el caso del enfermo de cáncer,
que ha conducido hasta esa instancia el tratamiento. Un mutis por el foro institucionalizado.
El valor práctico actual del uso del Cuidado
Paliativo, segmentado del trabajo asistencial que se venía llevando a cabo con
el paciente antes de rotularlo de "terminal", radica en relevar la
responsabilidad médica, sustituyéndola por un enfoque puramente sintomático con
énfasis en el "trabajo afectivo". Combinación económicamente funcional
a un sistema de salud basado en la rentabilidad y a una medicina cada vez más
lejana al juramento hipocrático.
Dos ejes deben
guiar la conducta médica más allá y más acá del dominio de la ciencia:
1) Hacerse
cargo del tratamiento del paciente en todas las instancias. Contando con el
respaldo de un trabajo interdisciplinario calificado.
2) Trabajar las
implicancias éticas de su accionar desde concepciones teóricas explícitas y
análisis de los supuestos, creencias, fantasías e hipótesis personales o
colectivas.
Estos ejes objetan el abandono de la
responsabilidad profesional, bajo la justificación de la imposibilidad de
curación del paciente o la necesidad de intervenciones ajenas al campo de la
biología. Se trata de la posición clínica de la medicina y no de los límites
epistemológicos de la ciencia.
En última instancia, se trata del deseo jugado en
la posición médica.
M.
González Barón, J.J. Jalón y J. Feliú. "Definición del enfermo terminal y
preterminal" en Tratado de Medicina
Paliativa y Tratamiento de soporte en el enfermo con cáncer. Ed. Médica
Panamericana, Madrid, 1995, pp. 1088.
Ibid. pp. 1088.
David Morris.
M. González Barón. "El objeto de la medicina paliativa" en Tratado de Medicina Paliativa y Tratamiento
de Soporte en el Enfermo con Cáncer. Ed. Médica Panamericana, Madrid, 1995.
pp.7.
Ibid. pp. 1087.
Ibid. pp. 1087